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La rottura del menisco è un evento piuttosto frequente, anche in pazienti non sportivi, e con traumi apparentemente banali, come il brusco rialzarsi dopo un accovacciamento prolungato. Quando il trauma è più grave, la rottura meniscale può associarsi a lesione legamentosa e a lesione della cartilagine. I legamenti più coinvolti sono il legamento laterale interno (LLI) e il crociato anteriore (LCA). La rottura del menisco interno (MI) è molto più frequente di quella del menisco esterno (ME) nella misura del 70% al 30%. I menischi hanno funzioni complesse, quali la trasmissione del carico e l’assorbimento degli shock, partecipano alla stabilità del ginocchio e alla conformazione tridimensionale dell’articolazione; hanno inoltre alta la capacità propriocettiva, cioè la sensibilità del controllo dell’articolazione nello spazio durante la sua funzione. Il menisco è una struttura fibrocartilaginea ancorata al piatto tibiale con due radici (anteriore e posteriore) a forma di C, più aperta nel menisco interno, più chiusa nel menisco esterno, ha una corno anteriore e uno posteriore, con in mezzo il corpo. Ѐ relativamente avascolare cioè prende sangue e quindi nutrimento soltanto nella zona più periferica (1/4 del menisco, cosiddetta zona rossa), mentre la porzione endoarticolare non ha apporto di sangue, bensì è nutrita dal liquido sinoviale (3/4 del menisco, zona bianca). Possiamo individuare una zona piuttosto stretta di transizione dalla zona rossa a quella bianca, dove la vascolarizzazione c’è, ma è scarsa (zona rosso/bianca). Le rotture del menisco interno sono quasi esclusivamente del corno posteriore e del corpo, mentre quelle del menisco esterno sono quasi esclusivamente del corno anteriore. Possono interessare la zona rossa o la zona bianca indifferentemente. La rottura a manico di secchio è caratteristica del MI ed è caratterizzata dal distacco del corpo dalla zona rossa senza coinvolgimento delle corna, e lussazione del corpo stesso in mezzo all’articolazione; è la lesione che determina il blocco in flessione del ginocchio. Quando ci troviamo di fronte a lesioni meniscali che necessitano di soluzione chirurgica bisogna tenere in considerazione due opzioni, entrambe artroscopiche: la rimozione del frammento meniscale rotto o la sutura della lesione. La rimozione del frammento rotto o meniscectomia selettiva è una pratica artroscopica banale, che prevede una guarigione clinica in circa 20 giorni e un recupero totale in poco più di un mese per quanto riguarda il MI nella quasi totalità dei casi; mentre la guarigione si allunga di due o tre settimane e il recupero completo dell’articolazione può arrivare a tre o quattro mesi per quanto riguarda il ME. Le complicanze sono rare, anzi eccezionali.

Le tecniche artroscopiche Inside-out permettono di ottenere una fissazione solida, ma il loro impiego è associato a una maggiore frequenza di:
  • lesioni nervose 8% (peroneo laterale 1%, safeno mediale 7%)
  • versamenti articolari 2%
  • infezioni superficiali 1%
  • infezioni profonde 1%.
Le suture Outside-in pur riducendo i rischi sopraelencati non li eliminano. Entrambe necessitano di una controincisione e si prestano soprattutto alla riparazione delle lesioni del corno anteriore. Le metodiche All-inside prevedono in larga misura il ricorso a dei dispositivi impiantabili I vantaggi
  • semplificano la tecnica
  • accorciano i tempi operatori
  • dovrebbero ridurre i rischi chirurgici.
I limiti
  • La tenuta della sutura è inferiore come risulta dai test biomeccanici
  • nel caso di dispositivi a freccia o vite non sono infrequenti le complicanze: migrazioni sottocutanee e in fossa poplitea delle freccette, irritazione cutanea da parte della punta della freccetta, o il danneggiamento della cartilagine articolare.
Le tecniche di sutura meniscale più utilizzate sono: Tecnica All Inside per Lesioni del Corpo – Corno Posteriore I mezzi di sutura debbono essere affidabili per quanto riguarda la tenuta primaria e per la praticità d’uso; sono preferibili i fili di sutura ad altri mezzi quali ancore o freccette Tecnica out-side nelle Lesioni del Corno Anteriore. L’intervento è sicuramente più lungo, l’anestesia è epidurale, il ricovero ospedaliero è di una giornata. Il recupero funzionale è più lungo e più laborioso che nelle meniscectomie selettive; l’astensione dal carico varia da due a quattro settimane in relazione all’estensione della lesione; è previsto un graduale recupero della flessione in 45 giorni (30° i primi 15 gg., 60° i secondi 15 gg., 90° i terzi 15 gg.), affinché possa essere garantita una buona cicatrizzazione. Il recupero totale dell’articolazione non avviene prima di tre mesi. Nonostante questi accorgimenti la recidiva della lesione ha il 20% di possibilità di accadere; la percentuale si abbassa molto quando la lesione meniscale viene suturata in associazione alla riparazione della rottura del L.C.A perché la stimolazione biologica alla cicatrizzazione viene favorita da fattori di crescita che vengono liberati durante la pratica chirurgica della ricostruzione del L.C.A. di Claudio Zara (Ortopedico - Ancona)  

La rottura del menisco è un evento piuttosto frequente, anche in pazienti non sportivi, e con traumi apparentemente banali, come il brusco rialzarsi dopo un accovacciamento prolungato. Quando il trauma è più grave, la rottura meniscale può associarsi a lesione legamentosa e a lesione della cartilagine. I legamenti più coinvolti sono il legamento laterale interno (LLI) e il crociato anteriore (LCA). La rottura del menisco interno (MI) è molto più frequente di quella del menisco esterno (ME) nella misura del 70% al 30%. I menischi hanno funzioni complesse, quali la trasmissione del carico e l’assorbimento degli shock, partecipano alla stabilità del ginocchio e alla conformazione tridimensionale dell’articolazione; hanno inoltre alta la capacità propriocettiva, cioè la sensibilità del controllo dell’articolazione nello spazio durante la sua funzione. Il menisco è una struttura fibrocartilaginea ancorata al piatto tibiale con due radici (anteriore e posteriore) a forma di C, più aperta nel menisco interno, più chiusa nel menisco esterno, ha una corno anteriore e uno posteriore, con in mezzo il corpo. Ѐ relativamente avascolare cioè prende sangue e quindi nutrimento soltanto nella zona più periferica (1/4 del menisco, cosiddetta zona rossa), mentre la porzione endoarticolare non ha apporto di sangue, bensì è nutrita dal liquido sinoviale (3/4 del menisco, zona bianca). Possiamo individuare una zona piuttosto stretta di transizione dalla zona rossa a quella bianca, dove la vascolarizzazione c’è, ma è scarsa (zona rosso/bianca). Le rotture del menisco interno sono quasi esclusivamente del corno posteriore e del corpo, mentre quelle del menisco esterno sono quasi esclusivamente del corno anteriore. Possono interessare la zona rossa o la zona bianca indifferentemente. La rottura a manico di secchio è caratteristica del MI ed è caratterizzata dal distacco del corpo dalla zona rossa senza coinvolgimento delle corna, e lussazione del corpo stesso in mezzo all’articolazione; è la lesione che determina il blocco in flessione del ginocchio. Quando ci troviamo di fronte a lesioni meniscali che necessitano di soluzione chirurgica bisogna tenere in considerazione due opzioni, entrambe artroscopiche: la rimozione del frammento meniscale rotto o la sutura della lesione. La rimozione del frammento rotto o meniscectomia selettiva è una pratica artroscopica banale, che prevede una guarigione clinica in circa 20 giorni e un recupero totale in poco più di un mese per quanto riguarda il MI nella quasi totalità dei casi; mentre la guarigione si allunga di due o tre settimane e il recupero completo dell’articolazione può arrivare a tre o quattro mesi per quanto riguarda il ME. Le complicanze sono rare, anzi eccezionali.

Le tecniche artroscopiche Inside-out permettono di ottenere una fissazione solida, ma il loro impiego è associato a una maggiore frequenza di:

  • lesioni nervose 8% (peroneo laterale 1%, safeno mediale 7%)
  • versamenti articolari 2%
  • infezioni superficiali 1%
  • infezioni profonde 1%.

Le suture Outside-in pur riducendo i rischi sopraelencati non li eliminano. Entrambe necessitano di una controincisione e si prestano soprattutto alla riparazione delle lesioni del corno anteriore.

Le metodiche All-inside prevedono in larga misura il ricorso a dei dispositivi impiantabili

I vantaggi

  • semplificano la tecnica
  • accorciano i tempi operatori
  • dovrebbero ridurre i rischi chirurgici.

I limiti

  • La tenuta della sutura è inferiore come risulta dai test biomeccanici
  • nel caso di dispositivi a freccia o vite non sono infrequenti le complicanze: migrazioni sottocutanee e in fossa poplitea delle freccette, irritazione cutanea da parte della punta della freccetta, o il danneggiamento della cartilagine articolare.

Le tecniche di sutura meniscale più utilizzate sono:
Tecnica All Inside per Lesioni del Corpo – Corno Posteriore

I mezzi di sutura debbono essere affidabili per quanto riguarda la tenuta primaria e per la praticità d’uso; sono preferibili i fili di sutura ad altri mezzi quali ancore o freccette

Tecnica out-side nelle Lesioni del Corno Anteriore. L’intervento è sicuramente più lungo, l’anestesia è epidurale, il ricovero ospedaliero è di una giornata. Il recupero funzionale è più lungo e più laborioso che nelle meniscectomie selettive; l’astensione dal carico varia da due a quattro settimane in relazione all’estensione della lesione; è previsto un graduale recupero della flessione in 45 giorni (30° i primi 15 gg., 60° i secondi 15 gg., 90° i terzi 15 gg.), affinché possa essere garantita una buona cicatrizzazione. Il recupero totale dell’articolazione non avviene prima di tre mesi. Nonostante questi accorgimenti la recidiva della lesione ha il 20% di possibilità di accadere; la percentuale si abbassa molto quando la lesione meniscale viene suturata in associazione alla riparazione della rottura del L.C.A perché la stimolazione biologica alla cicatrizzazione viene favorita da fattori di crescita che vengono liberati durante la pratica chirurgica della ricostruzione del L.C.A.

di Claudio Zara (Ortopedico – Ancona)

 

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